急性缺血性脑卒中的治疗（二）

上期了解了发生急性缺血性脑卒中后医生会做的一般处理，本期给大家介绍一下特异性治疗。特异性治疗主要包括改善脑血循环、他汀类药物及神经保护等。其中，改善脑血循环治疗具体包括以下几种：

静脉溶栓：静脉溶栓治疗是目前最主要的恢复血流措施。阿替普酶（rtPA）和尿激酶是我国目前使用的主要溶栓药，现认为有效抢救半暗带组织（经抢救可以恢复的脑组织）的时间窗为4.5h内或6h内。对缺血性脑卒中发病4.5h的患者，应按照适应证、禁忌证和相对禁忌证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。发病在6h内，可根据适应证和禁忌证标准严格选择患者给予尿激酶静脉溶栓。

静脉溶栓治疗是实现血管再通的重要方法，静脉溶栓及应尽快进行，尽可能缩短时间。

血管内介入治疗：遵循静脉阿替普酶溶栓优先原则，静脉溶栓是血管再通的首选方法。如果该患者符合静脉溶栓和血管内机械取栓指征，应该先接受阿替普酶静脉溶栓治疗。对静脉溶栓禁忌的部分患者使用机械取栓是合理的，在治疗时间窗内应尽早实现血管再通，不应等待观察其他治疗的疗效而延误机械取栓。

抗血小板治疗：对于不符合静脉溶栓或血管内取栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者，应在发病后尽早给予口服阿司匹林治疗。对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗。对于未接受静脉溶栓治疗的轻型卒中患者，在发病24h内应尽早启动双重抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷）并维持21天，有益于降低发病90d内的卒中复发风险，但需密切观察出血风险。

抗凝：对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗。对少数特殊的急性缺血性脑卒中患者（如放置心脏机械瓣膜）是否进行抗凝治疗，需综合评估并在充分沟通后谨慎选择使用。

降纤：对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白原血症者可选用降纤治疗。

扩容：对大多数缺血性脑卒中患者，不推荐扩容治疗，对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死考虑扩容治疗，但注意可能出现的并发症。

其他改善脑血循环药物：依据随机对照试验研究结果，可个体化应用丁基苯酞、人尿激肽原酶。

（成都市第三人民医院神经内科主治医师 杨一帆）

晚霞报 编辑 姚冰冰